دور إعادة التأهيل القلبي مُتعدد التخصصات في علاج مرضى الشرايين التاجية للقلب | بقلم د. طلال حمود

متابعات وترجمات دوليةنوفمبر 8, 2022

0 9 دقائق

بعد ان تكلّمنا في المقالة السابقة عن الأدلة العلمية على وجود فوائد مُتعدّدة لإعادة التأهيل القلبي، وتحديداً الدليل العلمي لآثار مُمارسة الرياضة البدنية على جهاز القلب والأوعية الدموية وعلى المكوّنات والمستويات الأخرى، أنواع وطرق تنظيم برامج إعادة التأهيل القلبي في الدول المُتقدّمة، نستعرض في هذه المقالة دور إعادة التأهيل القلبي مُتعدّد التخصّصات في علاج مرضى الشرايين التاجية للقلب،
على ان يتمّ الغوص اكثر في كيفية إجراء هذا التأهيل، تعريفه، عرض المُكوّنات الرئيسية التي يحتويها، إعادة طرح سريع لبعض الأدلّة والإليات الفيزيولوجية التي تدعم فعالية هكذا برامج. وسوف ننهي هذه المقالة بدعوة صريحة ومنطقية قائمة على أُسس علمية ثابتة وقوية لتأسيس وإفتتاح مراكز تُقدّم هكذا برامج تأهيلية، والى توسيع إعتمادها في لبنان وفي غيره من الدول النامية او الفقيرة التي تفتقر كثيراً لهكذا خدمات لدرجة الإنعدام الكامل لوجودها، او حتى في بعض الدول المُتقدّمة التي ليس لديها عدد كافٍ من الأسرّة والمراكز لإستقبال كل المرضى الذين يحتاجون لهكذا رعاية، خاصة ايضاً وانها سهلة التجهيز وقليلة التكلفة.

١-مقدمة

لا تزال أمراض القلب والأوعية الدموية “الإقفارية” اي التي تتسبّب في نقص تروية عضلة القلب السبب الرئيسي للوفاة في أوروبا وفي جميع أنحاء العالم المتقدّم، حيث يتسبّب مرض تصلّب الشرايين التاجية للقلب، والذي يُؤدّي الى نقص تروية عضلة بحوالي 20٪ من جميع الوفيات في هذه الدول. وبفضل التقدّم في سياسة الوقاية وإدارة علاج أمراض الشرايين التاجية للقلب، لُوحظ في السنوات الماضية إنخفاض كبير في مُعدّل الوفيات. ومع ذلك ، لا يزال هذا الرقم مرتفعاً، لا سيما بسبب شيخوخة السكان. ففي الواقع، إنّ 1 من كل 5 مرضى ممن نجوا من احتشاء عضلة القلب الحادّ (ذبحة قلبية حادّة) سيعاني من حدث قلبي وعائي ثانوي في غضون عام.
ولذلك تُسلّط هذه الأرقام الضوء على الحاجة إلى دعم رؤية طويلة المدى لعلاج أمراض القلب الناتجة عن تصلّب الشرايين التاجية للقلب والوقاية منها، والتي، بالإضافة إلى التدابير الدوائية، يجب أن يكون هدفها الأول هو تعديل نمط حياة المريض نحو نمط حياة صحّي وسليم. ففي الواقع، يظلّ التدخين والعادات الغذائية السيئة وقلّة النشاط البدني عوامل الخطر الرئيسية لمرض نقص تروية عضلة القلب. العمل على الحدّ من عوامل الخطر هذه يُقلّل بشكلٍ كبير من خطر تكرار الأحداث القلبية التي قد تكون خطيرة، بغضّ النظر عن التأثير الذي تمّ الحصول عليه من خلال العلاج الدوائي. وبالتالي، فإن الإقلاع عن التدخين يُقلّل من خطر التكرار بنسبة 43٪. وبالإضافة إلى ذلك، فإن المرضى الذين يتكيّفون مع عاداتهم الغذائية وسلوكهم من حيث النشاط البدني يرون أن خطر تكرار الأعراض عندهم ينخفض بنسبة 54٪. على العكس من ذلك، فإن المرضى الذين يستمرون في التدخين ولا يغيّرون عاداتهم الغذائية أو نمط نشاطهم البدني يكونون أكثر عرضة لخطر التعرّض لحدث جديد بأربع مرات. هذه النتائج تُظهر أن إعادة التأهيل القلبي – الذي يهدف إلى تعديل دائم ومُستدام في نمط الحياة – يُمكن أن يُساهم بشكلٍ كبير في استراتيجية الوقاية الثانوية للمرضى الذين يعانون من امراض الشرايين التاجية للقلب.

٢-تعريف إعادة التأهيل القلبي:

إعادة التأهيل القلبي هو برنامج شامل من التدخّلات التي تهدف إلى تحسين النتائج الجسدية والنفسية لمرضى القلب، بما في ذلك مرضى نقص تروية القلب وكذلك مرضى قصور القلب وأمراض القلب والأوعية الدموية الأخرى. يعتمد البرنامج على العديد من المُكوّنات الرئيسية، مثل التدريب البدني، تثقيف المرضى، الاستشارات الغذائية والمهنية، الدعم النفسي والاجتماعي والتحكم في عوامل الخطر.

٣-المُكوّنات الرئيسية لبرنامج إعادة التأهيل:

تتطلّب إعادة التأهيل القلبي إتّباع نهج مُتعدّد التخصّصات لتقييم الحالة الصحية الحالية للمريض وملف المخاطر عنده. في إعادة التأهيل القلبي، الهدف هو وصف برنامج تدريبي فردي وآمن وفعّال، لإنشاء برنامج غذائي مُحدّد يُلبّي الإحتياجات الخاصة للمريض، وكذلك لتوفير التثقيف والتعليم المُناسب للمريض وإستعادة صحته النفسية والاجتماعية.

ويجب تشجيع إعادة التأهيل القلبي وطرحه ومناقشته بسرعة مع المريض من وقت الإستشفاء لحدث القلب الأولي (ذبحة قلبية حادّة او دخول المستشفى بسبب قصور خطير في عضلة القلب)، لأن هذا النهج يُعزّز المشاركة في برنامج إعادة تأهيل القلب واستمراره.

أ-تقييم حالة المريض:

يُعدّ التقييم الشامل لحالة المريض في بداية دخوله في برنامج إعادة التأهيل القلبي، بعد 6 أسابيع وفي نهاية إعادة التأهيل، عنصراً أساسياً ويُفضّل أن يتمّ تنفيذه من قبل الفريق مُتعدّد التخصّصات.
ويتضمن هذا التقييم تدوين الأمور التالية وهي التاريخ الطبي للمريض، اسباب التسجيل في برنامج إعادة التأهيل القلبي، الأمراض المصاحبة، الشكاوى الحالية، ملف المخاطر الحالي لأمراض القلب والأوعية الدموية، الوضع النفسي والاجتماعي والوضع المهني للمريض.

ب-التثقيف حول المرض: لا يُمكن ابداً المُبالغة في أهمية تزويد المريض وعائلته بالتثقيف الكافي فيما يتعلّق بحدث القلب والأوعية الدموية الذي تعرّض له. وهذا يشمُل التثقيف المُتعلّق بمسبّبات الحدث القلبي، الأعراض التي يُمكن ان تُصيبه، طرق التشخيص والعلاج وكذلك التدابير الوقائية الثانوية لإعتمادها فيما بعد (توصيات غذائية، برنامج تدريبي، تغييرات ضرورية لنمط حياة صحي).

ج-التدريب الجسدي:

قبل وصف برنامج تدريبي مُعيّن، يجب تقييم الجوانب التالية: الحالة البدنية الأساسية للمريض، والقيود الجسدية للمريض وخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية و / أو مضاعفات أخرى أثناء التدريب خاصةً إذا كان هناك مشاكل في عضلة القلب، او شرايين اخرى لم يتمّ علاجها، او إمكانية حصول إضطرابات خطيرة في عضلة القلب وغيرها من المضاعفات الأخرى المُمكنة. وتتضمّن وصفة التدريب نفسها توصيات تتعلّق بنوع الجهد، وتكرار التدريب، ومدته، وشدّته. عِلماً ان التكرار المُوصى به هو على الأقل 3 مرات في الأسبوع، بمتوسّط إجمالي المدة 12 أسبوعاً متتالياً.
ويُعزّز تحفيز المريض وتوجيهه الفردي الإلتزام والإستمرارية ببرنامج إعادة تأهيل القلب. ونُشير اخيراً الى ان أحد الأهداف النهائية للبرنامج هو تشجيع المريض على بذل جهد بدني مُستمرّ ومُنتظم ومدى الحياة.

د-التغذية:

يلعب اختصاصي التغذية دورًا مُهماً في تقييم عادات الأكل لدى المريض، وعوامل الخطر القلبية الوعائية التي يُمكن تعديلها بإتّباع نظام غذائي مُلائم، فضلاً عن الدافع الفردي للمريض. بناءً على هذا التقييم، يُمكن تطوير برنامج غذائي فردي للمريض، يهدف على وجه التحديد إلى تحسين ملف المريض من حيث تناول الكوليسترول الضار، والوزن، والتحكّم في نسبة السكّر في الدمّ و / أو إرتفاع ضغط الدم. وفي هذا الصدد أيضاً، يُعدّ تثقيف المريض والأسرة مكوناً أساسياً. ويتمّ تشجيع مرضى إرتفاع ضغط الدم على الحدّ من تناول الملح وتجنب الإستهلاك المُفرط للكحول. وعند المرضى الذين يعانون من قصور في عضلة القلب، سيتمّ طبعاً التركيز على تقييد تناول السوائل والصوديوم.

ويتطلّب التحكّم في الوزن ونسبة السكر في الدم رعاية فردية.

٤-المساعدة والدعم النفسي الاجتماعي للعودة إلى العمل:

بعد التعرّض لحدث قلبي وعائي، ليس من غير المألوف ابداً أن يُعاني المريض من القلق والاكتئاب و / أو التوتر. ويُمكن أن تؤثّر المشاكل النفسية والاجتماعية بشكلٍ كبير على أداء المريض في العمل. ولذلك يجب أن يتواجد ضمن فريق إعادة التأهيل القلبي طبيب نفساني وأخصائي اجتماعي (وطبيب نفسي) لمساعدة المريض في هذا الصدد. ويمكن أن يُساعد المريض أيضاً العلاج الجماعي أو الفردي والعلاج بالإسترخاء، وكذلك المشورة بشأن إدارة الإجهاد. وبالتالي، يُمكن للأخصّائيين الإجتماعيين تقديم الدعم للمريض ومساعدته (جزئياً) على إستئناف أنشطته المهنية.

و-العودة إلى العمل وإعادة تأهيل القلب: تُوفّر العودة إلى العمل بعد حدث قلبي ناتج عن مشاكل في الشرايين التاجية للقلب فوائد اقتصادية مهمة، لكل من المجتمع والمريض والعائلة. ولذلك يجب مُناقشة نوع العمل الذي يقوم به المريض والعوامل النفسية والاجتماعية مثل وجود القلق والاكتئاب، واخذها كلها في الحسبان من اجل تسريع عودته الى عمله في اسرع وقت مُمكن. ويجب ان تُوفّر إعادة التأهيل القلبي فرصة مُمتازة لتوجيه المريض وتحسين عودته إلى العمل بعد وقوع الحدث القلبي التاجي. وقد أظهرت دراسة حديثة أجراها فريق (Lamberti) وزملائه أن المُشاركة في برنامج إعادة تأهيل القلب كانت مُرتبطة بشكلٍ وثيق بتحسين معايير النتائج المُتعلّقة بالعمل (بما في ذلك وقت العودة إلى العمل وعدد أيام الغياب عن العمل). لذلك، تُقدّم إعادة التأهيل القلبي ميزة مزدوجة مُحتملة: فمن ناحية، هي تؤدّي الى انخفاض التكلفة الاجتماعية والاقتصادية للمجتمع، ومن ناحية أخرى، فهي لها تأثير نفسي-اجتماعي إيجابي على المريض، الذي يشعر بالثقة بنفسه وبتقدير دوره في المجتمع من خلال استعادة دوره الاجتماعي والاقتصادي بسرعة أكبر. وبشكلٍ عام، ومع ذلك، يبدو أن المرضى الذين لديهم عمل أخف جسدياً (بما في ذلك المهن الإدارية البحتة أو غيرها من المهن الذهنية التي لا تحتاج الى جهد جسدي كبير) لديهم نتائج أقل إيجابية تتعلّق بالعودة الى العمل مقارنة بالمرضى الذين يعانون من عمل ثقيل جسدياً، ومن المُحتمل أن يكون ذلك بسبب إرتفاع معدل انتشار القلق والاكتئاب عند هؤلاء الأشخاص.

ز-الإقلاع عن التدخين: يُشكّل التدخين سواء النشط أو السلبي، خطراً كبيراً للإصابة بأمراض تصلب الشرايين. ويجب تشجيع جميع المرضى بشدّة على الإقلاع عن التدخين. في حالة الاشتباه في الإعتماد الكبير على النيكوتين، سيتمّ إقتراح برنامج مُكثّف للإقلاع عن التدخين. وسيشمل هذا البرنامج تثقيف المريض، بالإضافة إلى العلاج السلوكي. يجب أيضاً تقييم الحاجة إلى العلاج ببدائل النيكوتين بعناية. كما تلعب ايضاً مُضادّات الإكتئاب ومُزيلات القلق دوراً جوهرياً في هذا الصدد.

٥- أدلة تدعم فعالية إعادة التأهيل القلبي:

توصي الجمعية الأوروبية لأمراض القلب بإعتماد برنامج اعادة التأهيل القلبي وتعتبره من التوصيات المُدرجة ضمن الدرجة الأولى من المستوى B اي ان فوائده العلمية مُؤكّدة ومُثبتة في عدة دراسات عند المرضى الذين تعرّضوا لإحتشاء عضلة القلب مع إرتفاع مُؤشّر الـ ST segment. وهو مُدرج كتوصية اقل تأكيداً (اي ان هناك إحتمال كبير لتكون مفيدة جداً على المستوى العلمي) اي من الدرجة IIA عند المرضى الذين تعرَضوا لذبحة قلبية دون إرتفاع في مؤشّر ال ST segment، واخيراً هو توصية من الدجة الأولى IA اي مع فؤائد علمية مُثبتة ومُؤكدة ايضاً عند المرضى الذين يعانون من مرض مُزمن ومُستقّر في الشرايين التاجية للقلب.

وهكذا، فإن دراسة نتائج إعادة التأهيل القلبي (Cardiac Rehabilitation (Outcome Study: CROS قيّمَت التأثير البعيد المدى لإعادة التأهيل القلبي مُتعدّد التخصّصات عند المرضى الذين يعانون من أمراض القلب الناتجة عن مرض تصلّب الشرايين التاجية للقلب، في السياق الحالي لتطوّر العلاجات الجراحية والتدخّلية لمرض تصلّب الشرايين ومع العلاجات الدوائية الأكثر تطوّراً المُستعملة حالياً.
وتُشير هذه الدراسة إلى أن إعادة التأهيل القلبي مُتعدّد التخصّصات لا يزال مرتبطاً بإنخفاض مُعدّل الوفيات بشكلٍ عام؛ وقد ظهرت هذه النتائج جلية عند المرضى الذين تعرّضوا لذبحة قلبية حادة او لجراحة الشرايين التاجية للقلب.

٦-الإليات الفيزيولوجية التي تُؤدّي الى فوائد التأهيل:

إن دراسة الآليات الفيزيولوجية المرضية التي تُؤدّي الى الفعالية المُؤكّدة لإعادة تأهيل القلب هي موضوع دراسة واهتمام مُستمرّين.

وقد تمّ طرح الآليات المُحتملة في عدّة دراسات نُشرت سابقاً وهي تشمل بشكلٍ خاص تأثير كل المُكوّنات الخاصة بإعادة تأهيل القلبي وخاصة مكون التدريب البدني، على البطانة الداخلية للشرايين، عمليات الإستقلاب في الخلايا العضلية وفي الجسم بشكلٍ عام، تخفيف إفرازات المواد التي تزيد من الإلتهابات مثل “السيتوكينات” ، وكذلك على التعديل الوراثي اللاجيني (عبر الحمض الربوي RNA).

٧-دعوة إلى توسيع إعتماد إعادة التأهيل:

على الرغم من الأدلّة الوفيرة التي تدعم فوائد برامج إعادة التأهيل القلبي لمجموعات المرضى المُؤهّلين للإستفادة من هكذا برامج، لا تزال هناك حاجة للدعوة لتوسيع إعتماد هكذا خدمات وإفتتاح مراكز جديدة لتأمينها في مختلف الدول المُتقدّمة وبكل تأكيد في الدول النامية والفقيرة التي لا توجد فيها هكذا برامج اصلاً ولا حتى ادنى مقومات علاج مرضى القلب والشرايين في بعض الأحيان. وبالطبع فإن هذه الدعوة تنطبق على حالة لبنان الذي تأثّر فيه القطاع الطبي والإستشفائي بشكلٍ مهول في السنوات الثلاثة الماضية نتيجة الأزمة السياسية-الإقتصادية- المعيشية الخانقة التي ضربته، وادّت الى تقهقر كبير في كفاءة ونوعية الخدمات الصحية التي كانت تقدّمها مُؤسساته الإستشفائية في شتّى المجالات والإختصاصات، والذي نأمل ان يلحظ صُنّاع القرار الصحي فيه تطوير وإفتتاح مراكز تقدّم هكذا برامج وخدمات، خاصةً وان هذا الإختصاص لم يكن متوفّر اصلاً قبل الأزمة، خاصةً ايضاً وانه وكما سنلحظ لاحقاً ان إفتتاح هكذا مراكز لا يحتاج للكثير من التجهيزات وليس له كلفة مادية مرتفعة. وتُعتبر خدمات إعادة التأهيل القلبي فعّالة وسهلة البدء نسبياً وغير مُكلفة مقارنة بالخدمات الأخرى في مجال علاج أمراض القلب.

على مدى العقود الثلاثة الماضية، بذل أخصائيو إعادة التأهيل القلبي جهوداً هائلة لتطوير وتنفيذ تدابير صحية مهمة تهدف إلى تقديم خدمات هذه الأقسام لمجموعة مُستهدفة مُحدّدة جيداً من المرضى. وتتمثّل الرسالة الرئيسية في الترويج لخدمات إعادة التأهيل لأكبر مجموعة مُمكنة من المرضى من بين الأشخاص المُؤهّلين.

ولضمان نجاح هذه الدعوة، يجب أن تتضمّن الحجّة او عوامل الإقناع العناصر التالية:

أ-سبب وجيه: دليل على أن خدمات إعادة التأهيل لها تأثيرات فردية و / أو مجتمعية كبيرة وإيجابية.

ب-المنشورات الداعمة: دراسات وأعمال بحث علمي في مجلات علمية مرموقة وخاضعة لمراجعة خبراء مُختصّين.

ج- الإستعانة بقادة الرأي وصُنّاع القرار الذين يمكنهم دعم الرسالة وتعزيزها.

د-الحصول على توافق في الآراء لصالح التأهيل، لأسباب إكلينيكية أو سياسية، داخل الجمعيات والمنظمات المهنية المُعتمدة في مجال أمراض القلب.

ه-برنامج واضح ومُنظّم بما في ذلك الأهداف والاستراتيجيات والتكتيكات، لا سيما لزيادة الوعي بالإحتياجات العلمية في هذا المجال والدخول في حوار حول الجوانب السياسية والتمويل وإحتياجات التواصل.

و-المثابرة ، لأن الأمر سيستغرق وقتاً وصبراً للتغلّب على بعض الإحجام عن التغيير وبعض الإنتكاسات الحتمية في عمليات صنع القرار، على جميع المستويات – من المرضى إلى المُشرّعين ومُقدّمي الرعاية ورأي القادة فيما يتعلق بالصحة العامة.

ز-رسم خرائط إحتياجات إعادة التأهيل غير الملباة او غير المتوفرة وهي توجد بأعداد كبيرة على مستوى العالم، لا سيما في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل.

فبالنظر إلى الإتجاهات الديموغرافية نحو العيش لسنوات اطول وقضايا الصحة العامة، مثل الشيخوخة والتعايش مع الأمراض المصاحبة والمُزمنة و / أو عواقب الصدمات والازمات الإقتصادية، سيستمرّ الطلب على الخدمات التي تقدّم إعادة التأهيل في الازدياد.

وفي هذا السياق فإن تحسين الوصول إلى هذه الخدمات أمر ضروري من أجل تعزيز الصحة والرفاهية في جميع مراحل الحياة.

وكجزء أساسي من سلسلة الرعاية، فإن إعادة التأهيل تستحق التقدير جنباً إلى جنب مع الوقاية وتعزيز الرعاية والعلاج والرعاية التلطيفية. لذلك يجب أن يُنظر إلى إعادة التأهيل على أنها عنصر أساسي في الرعاية الصحية الشاملة.

ويُقدّم إعادة التأهيل إجابات للأشخاص الذين يواجهون قيوداً ناتجة عن مرض أو أكثر أو إعاقة، طوال الحياة وفي جميع مستويات الرعاية. ومن خلال الشراكات، يُمكن أن تستجيب إعادة التأهيل لجميع طلبات الرعاية (وجميع مُستخدمي الرعاية)، بما في ذلك القضايا المُتعلقة بالإعاقة.

ان إعادة التأهيل الجيد والمُتكامل ينطوي على إستثمار كبير في رأس المال البشري، مما يُساهم في تحسين الرعاية الصحية والتنمية الاجتماعية والاقتصادية.

وفي فرنسا مثلاً، إن إعادة التأهيل هي أداة مُهمة في تطبيق الإستراتيجيات المُختلفة المُتعلقة بالشيخوخة والصحة (2016-2020)، وفي تنفيذ خطة العمل للصحة النفسية (2013-2020). كما أنه يُساهم في المُبادرات التعاونية العالمية التي تُركّز على تطوير الأدوات التكنولوجية.

٧-خلاصة:
في المحصلة يُمكن القول أنه يُوصى حالياً بإعتماد برامج إعادة التأهيل القلبي مُتعدّد التخصّصات للمرضى الذين يعانون من أشكال مختلفة من أمراض القلب الإقفارية (امراض الشرايين التاجية للقلب).
هذا بشكلٍ خاص ما يكشفه الدليل الحالي على فعالية هذا التدخل، وهذا، في السياق الحالي للتطوّر الحاصل في العلاجات التدخّلية والجراحية لهذه الأمراض ومع إستعمال آخر العلاجات الدوائية الموجودة حالياً. ويجب أن تُحفّز الأدلّة المُقدّمة في هذه المقالة بشكلٍ مثالي مُقدّمي رعاية مرضى القلب لتعزيز إعادة تأهيل القلب ودعم نشرها.

لمن فاته متابعة الأجزاء السابقة :