نستكمل رحلتنا في إستعراض آخر التطوّرات في طبّ وجراحة القلب في العالم، ونحطّ رحالنا اليوم في المانيا التي تُعتبر من اكثر الدول تطوّراً في هذا المجال، بحيث تُمثّل المراكز الجراحية الألمانية من أُولى المراكز الريادية في العالم التي تستقبل وتُعالج اكثر الحالات القلبية صعوبةً وتعقيداً على مستوى اوروبا والعالم وهي بسبب عدد سكان المانيا وكفاءة المراكز الجراحية فيها تتربّع على عرش اوروبا في هذا المجال ويجري فيها اكبر عدد من العمليات الجراحية مع إستعمال آخر وافضل ما توصّل له طبّ وجراحة القلب في هذا المجال.
وهذا ليس بالأمر المُستغرب، لأن الإمكانيات الإقتصادية الهائلة والكوادر الطبية ذات الكفاءة المتميزة والتجهيزات المتطورة والنوعية الموجودة في المانيا جعلت جراحة القلب تتمّ فيها على أعلى مستوى من الكفاءة البشرية والتقنية، وجعلت هذه المراكز تحتلّ مكانة متقدّمة جداً في إحصائيات العمليات الناجحة على مستوى العالم. ومن خلال مراجعة اهم الإحصاءات والمعطيات المتوفرة عن الواقع الحالي في المانيا يتّضح لنا ان الأطباء الألمان يسعون حالياً الى إعتماد الجراحات الأقل غزواً وتغلغلاً (Minimally Invasive Surgery) في علاج معظم امراض القلب وقد ابدعوا في ذلك وخاصة امراض الشرايين التاجية للقلب، امراض الصمام الأبهر للقلب، امراض الصمام التاجي وكذلك في زرع او تركيب اجهزة المساندة الميكانيكية للدورة الدموية في حال فشل القلب. كذلك ويتمّ في المانيا استعمال وتركيب اكبر عدد ممكن من مختلف انواع اجهزة المساندة الميكانيكية للقلب بكافة انواعها. ولا تزال عند الألمان مشكلة في مجال زراعة القلب وهم لم يستطيعوا ان يزيدوا بشكلٍ كبير عدد هذه العمليات بسبب نقص المُتبرّعين ولكنهم وبسبب إمكانياتهم الإقتصادية الهائلة عمدوا الى زيادة إستعمال الأجهزة الميكانيكية لمساندة الدورة الدموية كحلّ نهائي لمرض قصور القلب بدل ان يكون ذلك جسراً للعبور الى زراعة القلب كما هو مُعتمد في بعض الدول. ويقدّم حالياً الجرّاحون الألمان افضل العلاجات المُبتكرة واكثرها تطوّراً في مختلف مجالات امراض القلب والشرايين.
وتشمل :
أ-جراحات الجسور الأبهرية-التاجية لعلاج مرض تصلّب الشرايين التاجية للقلب اي جراحة مجازة الشريان التاجي(Coronary Artery Bypass Grafting :CAGB) مع توجّه لإعتماد الطرق الأقل غزواً وتغلغلاً كما اشرنا.
ب-جراحة صمام القلب بواسطة “الجراحة التقليدية” او بواسطة تقنيات زرع الصمام الأبهر عبر القسطرة (Transcatheter Aortic ValveImplantation : TAVI)
ج-علاج تهريب الصمام التاجي للقلب بواسطة تقنية : (MitraClip
endovascular treatment for (mitral regurgitation وهي عمليات في غاية التعقيد لكن الأطباء الألمان يحتلون مركزاً رائداً في اجراء هكذا عمليات.
د-عمليات رأب الحلقة بالحد الأدنى من التدخل الجراحي بواسطة تقنيات
(Mitralign and minimally invasive annuloplasty Carillon Mitral (Contour System
ه- علاج قصور القلب بواسطة تقنية “القلب النابض” (Beating Heart) وعن طريق إعتماد الجراحة الأقل غزواً وتغلغلاً من اجل زرع الأوتار الإصطناعية لإصلاح وترميم الصمام التاجي للقلب:
(Minimally Invasive Heart Failure Treatment NeoChord – beating (heart tendon chordae repair
و-كل انواع العلاجات الأخرى بما فيها الإجتثاث او علاج مشاكل كهرباء القلب بواسطة القسطرة (Ablation) عن طريق اعتماد تقنيات موجات تردّدات الراديو (Radiofrequency) وعمليات زرع بطاريات القلب واجهزة إزالة الرجفان البطيني الداخلية وغيرها.
٢-عدد المراكز وبعض الإحصاءات عن جراحة القلب في المانيا:
وفقاً للجمعية الألمانية لجراحة الصدر والقلب والأوعية الدموية، يوجد في المانيا أكثر من 80 مركزًا وقسماً لجراحة القلب والشرايين. يجرون أكثر من 100000 عملية جراحية كل عام. وقد تراجع هذا الرقم قليلاً في السنتين الأخيرتين بنسبة 10-7% تقريباً، نتيجة تداعيات جائحة كورونا وما رافقها من إغلاق للبلاد ومن إكتظاظ اقسام العناية الفائقة والإنعاش بأعداد هائلة من المرضى ذوي الحالات الحرجة بسبب الإلتهابات الرئوية التي كان يُصاحبها في كثير من الأحيان حالات قصور او فشل قلبي وإختلاطات قلبية اخرى، مما أثّر كثيراً على عمل كل الأقسام الطبية والجراحية الأخرى التي في معظم انحاء البلاد وهي ظاهرة شهدتها كل دول العالم تقريباً.
والعلاج الجراحي للقلب مُمكن في أي عمر. ويتمّ إجراء أكثر من نصف او جميع العمليات للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 70 عاماً. ويُقدّر عدد المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 80 عاماً في المانيا بحوالي 15٪. وتُشير الإحصاءات انّ نسبة النجاح في هذه العمليات تتجاوز 98٪ في المستشفيات الألمانية. ويولي جراحو القلب اهتماماً خاصاً للحفاظ على جودة عالية للحياة بعد الجراحة، من خلال الجمع بين الإجراءات الجراحية عالية التقنية وإعادة التأهيل القلبي الشخصي بحيث يعود معظم المرضى إلى حياتهم اليومية النشطة في غضون أسابيع قليلة بعد الجراحة. وتستمرّ فترة إعادة التأهيل بعد التدخلات طفيفة التوغل لعدة أيام.
ومنذ أكثر من 30 عامًا ، قرر مجلس إدارة الجمعية الألمانية لجراحة الصدر والقلب والأوعية الدموية (GSTCVS ، www.dgthg.de) إنشاء مجموعة بيانات دورية لجميع العمليات الجراحية القلبية من حيث التسجيل الطوعي غير المُدقّق. ومنذ عام 1989 يتمّ تحديث البيانات سنوياً ، وتلخيصها في شكل سجل علمي، وتنشر في مجلة الجمعية العلمية كل عام.وفي السجل السنوي المُحدّث للجمعية الألمانية لجراحة الصدر والقلب والأوعية الدموية الذي نُشر في 26 نيسان 2021 في مجلة Thorac Cardiovasc Surg 2021) يظهر انه تمّ تحليل بيانات مُحدّدة جيداً لجميع إجراءات جراحة القلب والصدر والأوعية الدموية التي أجريت في 80 قسماً لجراحة القلب والشرايين الألمانية خلال عام 2020. علماً ان المعطيات والأرقام الواردة في هذا السجل تأخذ فقط بعين الإعتبار المراكز الجراحية القلبية فقط ولا تحتسب كل الأرقام الإجمالية التي يقوم بها اطباء القلب التدخلييون في المراكز والمستشفيات الغير منضوية ضمن هذا السجل وهي مراكز كثيرة ليس لدينا إحصاءات دقيقة حول نشاطها ولذلك اقتضى التوضيح.
في ظل الظروف غير العادية لوباء مرض “فيروس كورونا المُستجدّ” في جميع أنحاء العالم منذ اللعام 2019 ، تم تقديم ما مجموعه 161،817 إجراءً مختلفاً إلى السجل. وقد تمّ تلخيص ما مجموعه 92809 من هذه العمليات على أنها إجراءات جراحة القلب بالمعنى الكلاسيكي وهذا ما يُشكّل كما ذكرنا سابقاً اكبر واهمّ رقم في القارة الأوروبية من ناحية اعداد العمليات الجراحية.
وكان مُعدّل البقاء على قيد الحياة غير المُعدّل في المستشفى لعمليات تطعيم مجازة الشريان التاجي المعزولة اي جراحة الجسور الأبهرية-التاجية للقلب البالغ عددها 29444 هو 97.2٪.
وبالنسبة لإجراءات صمام القلب المعزول البالغ عددها 35469، والتي تضمّنت 17471 تدخلًا او علاجاً عبر القسطرة، كان معدل البقاء على قيد الحياة 96.7٪.
وفيما يتعلّق بتركيب او زراعة اجهزة المساندة الميكانيكية لدعم الدورة الدموية وقصور القلب على المدى القصير والطويل، تمّ إجراء ما مجموعه 2852 عمليه دعم للحياة خارج الجسم عبر زرع جهاز الأكسجة الغشائية خارج الجسم (Extracorporeal (Membrane oxygenation، والمعروفة أيضاً بإسم جهاز دعم الحياة خارج الجسم وهي تقنية خارج الجسم لتوفير الدعم القلبي والجهاز التنفسي لفترات طويلة للأشخاص الذين لا يستطيع قلبهم ورئتهم توفير كمية كافية من تبادل الغازات أو التروية للحفاظ على الحياة. وقد تمّ ايضاً إجراء 843 عملية زرع جهاز مساعد (جهاز المساعدة الأيسر / الأيمن / ثنائي البطين ، الجهاز الاصطناعي الكلي) وهو عدد ثابت تقريباً سنوياً منذ 2011 من إنخفاض ضئيل في العام 2020 بسبب تداعيات جائحة كورونا.
كذلك وارتفع عدد عمليات زرع القلب المعزول إلى 340 في العام 2020، بزيادة قدرها 2.1٪ مقارنة بالعام السابق. وبلغت عمليات زرع الرئة المعزولة 291 عملية بانخفاض قدره 6.4٪.
و تُظهر المقارنة من 2019 إلى 2020 انخفاضًا بمقدار 8039 إجراءً ، مما يُفترض أنه يعكس تأثيرًا هائلاً لوباء COVID-19 وفقط إلى حدٍّ ضئيل.
وبشكلٍ تفصيلي اكثر، تمّ الإبلاغ عن 161،817 إجراء إلى السجل لعام 2020، بفارق 7.9٪ عن عام 2019 (175،705 إجراء).
وفي عام 2020 ، أظهر ما مجموعه 92809 عملية جراحية للقلب بالمعنى الضيق انخفاضاً مرتبطاً بـجائحة الCOVID-19 بنسبة 7.6٪، مقارنة بعام 2019 (100446 إجراء). وقد تمّ إجراء حوالي 11.3٪ من العمليات كإجراءات طوارئ، وكعمل جراحي ثاني بعد مرور وقت طويل ومعاودة المرض بعد عمل جراحي اوّل في 7.9٪ من الحالات. وتمّ إجراء ما مجموعه 14773 (41.7 ٪) عملية إصلاح او تغيير صمام قلب واحد (معزول)، و 2836 عملية صمام مزدوجة (8.0 ٪) ، و 289 (0.8 ٪) عمليات طالت 3 صمامات قلبية. وقد أُحصي إجراء ما مجموعه 3006 (36.7٪) من عمليات على الصمام الأبهر و 3342 (55.2٪) من العمليات على الصمام التاجي عبر طريقة الجراحية قليلة او طفيفة التوغل(Minimally Invasive Surgery).
وقد تمّ إجراء 7،194 (87.9٪) من عمليات الصمام الأبهر المعزولة بإستخدام المضخة القلبية الرئوية الخارجية : Extra Corporeal Circulation : ECC. وقد تمّ إستعمال صمامات بيولوجية بديلة تحتوي على مواد مستخرجة من بعض الحيوانات ( Xenograft) في 3878 (64.1٪) عملية من عمليات الصمام التاجي المعزول. في المقابل كان من الممكن تحقيق إعادة ترميم او بناء الصمام مع الحفاظ على الصمام التاجي الأصلي في إجمالي 2،594 إجراءً مجمَّعاً لإصلاح الصمام التاجي ، 1115 (43.0٪) عملية تخللها جراحة مُصاحبة على الشرايين التاجية للقلب التي كانت مريضة في ذات الوقت ووجب علاجها.
وفيما يتعلق بـ 15621 عملية زرع الصمام الأبهر عبر القسطرة (TAVI) ، تم إجراء 14275 (91.4٪) عملية عن طريق المرور بواسطة الشريان الفخذي او غيره من الأوعية الدموية و 1346 (8.6٪) عن طريق الوصول عبر قمة القلب (Transapical(. وكان معدّل الوفيات لأولئك الذين خضعوا للعملية عبر الشريان الفخذي او الأوعية الدموية الأخرى 1.9 ٪ و 5.2 ٪ على التوالي. من ناحية أخرى ، يظهر زرع ال TAVI تحت استخدام المضخة القلبية الرئوية الإصطناعية (ECC) معدل وفيات مرتفع بشكلٍ ملحوظ قدره 27.1 ٪. 30.0٪ ، ربما تتعلق بمضاعفات أثناء الإجراء الأولي.
فيما يتعلق بـ ال 37979 إجراء تحويل جراحة قلبية لإجراء جسور ابهرية-تاجية ، تم في العام 2020 إجراء 77.5٪ كعمليات معزولة و 11.7٪ كعمليات مقترنة مع تغير الصمام الأبهر AVR و 5.1٪ مع إجراءات الصمام التاجي المُتزامنة.ويُشار الى ان نسبة المرضى الذين خضعوا للعمليات مع إستعمال المضخة القلبية-الرئوية الخارجية هي 78.1٪ مقابل 21.8٪
من المرضى الذين خضعوا للعمليات دون إستعمال تلك المضخة اي عبر تقنية القلب النابض (Off-pump Surgery) وهذا الإجراء كان معتمد عند اكثرية من المرضى خضعوا لعملية زرع جسر واحد او اثنين على الأكثر على الشرايين التاجية للقلب. وعند مقاربة تطوّر إستعمال هذه التقنية نُلاحظ ان نسبة إستعمالها تزداد بشكل بسيط سنوياً بحيث ان معدل إستعمالها في عمليات جراحة الشرايين كان حوالي 14٪ في العام 2011 واصبح 21.8٪ في العام 2020.
كذلك وتُشير معطيات هذا السجل الى إجراء 20212 عملية زرع بطارية للقلب وجهاز صادم داخلي مُزيل للرجفان البطيني، والى إجراء 4150 عملية إجتثاث متنوعة (مروراً بغرف القلب من الداخل او من الخارج) من داخل علاج المشاكل في كهرباء القلب والى إجراء 2722 عملية لعلاج امراض القلب الخلقية عند الأطفال قبل عمر السنة، 1999 عملية عند اطفال تتراوح اعمارهم بين السنة وال 17 سنة واخيراً 894 عملية عند اشخاص عمرهم فوق ال 18 سنة ويعانون من هكذا امراض.
في الجزء المقبل من هذا الملف نغوص في تفاصيل علاجات كل نوع من انواع الجراحات القلبية التي يقوم بها الجراحون الألمان، بحيث نستعرض تفصيلياً ولكن بشكل موجز ايضاً واقع جراحات الجسور الأبهرية-التاجية لعلاج مرض تصلّب الشرايين التاجية للقلب، جراحة صمامات القلب بواسطة “الجراحة التقليدية” او بواسطة تقنيات زرع الصمام الأبهر عبر القسطرة، علاج تهريب الصمام التاجي للقلب بواسطة التقنيات التدخلية الجديدة التي تشمل حتى اليوم تقنيتين واعدتين: (Mitralign and minimally invasive annuloplasty Carillon Mitral (Contour System. و كذلك علاج قصور القلب بواسطة تقنية “القلب النابض” (Heart beating) من اجل زرع الأوتار الإصطناعية لإصلاح وترميم الصمام التاجي للقلب. واخيراً وبشكلٍ سريع جداً نمرّ على واقع العلاجات الأخرى بما فيها الإجتثاث عن طريق إعتماد تقنيات موجات تردّدات الراديو وعمليات زرع بطاريات القلب واجهزة إزالة الرجفان البطيني الداخلية وغيرها.
لمن فاتته متابعة الأجزاء السابقة:
- واقع الجراحات القلبية في لبنان والعالم في العام 2022 (1)
- واقع الجراحات القلبية في لبنان والعالم في العام 2022 (2)
- واقع الجراحات القلبية في لبنان والعالم في العام 2022 (3)
- واقع الجراحات القلبية(4) :جراحة الشرايين التاجية للقلب هي الأكثر رواجًا وأهميةً!
- واقع الجراحات القلبية (5) : التجربة الفرنسية بين الواقع الحالي والمستقبل!؟
- واقع الجراحات القلبية (6) : التجربة الفرنسية بين الواقع الحالي والمستقبل!؟
- واقع الجراحات القلبية (7) : قصة طبيب القلب الفرنسي الذي أنقذ حياة مليون ونصف شخص!؟
- واقع جراحات القلب(8) : آلان كريبيه الطبيب الذي أنقذ حياة مليون ونصف شخص!؟
- واقع جراحات القلب (9) مقاربة لما يحصل في الولايات المتحدة الأميركية من خلال متابعة تجربة كليفلاند كلينك
- واقع جراحات القلب (10) : مقاربة لما يحصل في أميركا من خلال تجربة كليفلاند كلينيك
