استكمالًا لعرض ملفّ واقع طبّ وجراحة القلب والشرايين في لبنان والعالم، وبعد ان عرضنا التجربة الفرنسية وتجربة مركز كليفلاند كلينيك في الولايات المتحدة الأميركية، نسافر معًا اليوم الى اميركا الجنوبية ونحطّ رحالنا في البرازيل وتحديدًا في “سابو باولو”، حيث كان لي شرف التواصل مع الصديق والزميل د. أسعد فرنجية وهو “طبيب برازيلي من اصل لبناني” مُخضرم، عايش الفترة الذهبية لتطوير هذا الإختصاص هناك على يدّ اهم روّاد طبّ وجراحة القلب البرازيليين هناك منذ تسعينيات القرن الماضي وما قبل ذلك. وهو ايضًا ناشطًا سياسيًا صاحب تجربة كبيرة في مجال السياسات الصحية وعمل كمستشار لعدة ساسة برازيليين في هذا المجال في “ساو باولو” وفي العاصمة برازيليا منذ اكثر من ٣٠ عامًا وطلبت منه بمحبة الإجابة على الأسئلة التالية:
١- تعريف موجز عن عدد السكان والمقاطعات واهم المدن في البرازيل وكيف تتوزع الخريطة الجغرافية لمراكز طب وجراحة القلب عندكم وكيف يتمّ توزيع المرضى ونقلهم بين المراكز وبحسب اي نظام وكيف خاصة مع إتساع المساحات الجغرافية وصعوبات النقل وما الى ذلك؟!
٢- اين توجد اهم وافخم المراكز لجراحة القلب وكم هو عدد اطباء القلب وجراحي القلب؟
٣- ما هو واقع جراحة القلب والشرايين في البرازيل عمومًا: عدد العمليات وابرز المجالات التي برع فيها الأطباء البرازيليين؟ ولماذا احرزت البرازيل والأرجنتين هذا التقدم في جنوب اميركا رغم حالة الفقر العامة في البلاد مقارنة مع دول اميركا الجنوبية الأخرى؟، “وما هي اهم مجالات الجراحة التي يبرع بها الأطباء في البرازيل بشكل خاص؟
٤-من يتحمّل تكلفة كل تلك العمليات وهل هناك “ضمان صحي شامل” لكل المواطنين ام كيف يتمً دفع كلفة بعض العمليات المرتفعة الثمن وهل هناك صناديق تعاضد للفقراء ام شركات تأمين ام كيف يتمّ كل ذلك؟!
وفي ذات السياق نسأل عن الطبابة في البرازيل بشكل عام وعن صناعة الأدوية الوطنية وهل هي مرتفعة الثمن مقارنة مع الأدوية المستوردة*؟!
٥-*ما هو واقع عمليات زراعة الجسور الأبهرية التاجية CABG وعمليات زراعة او ترميم الصمامات وكيف تتمّ هذه العمليات *( *طرق كلاسيكية او اقل غزوًاMtinimally invasive surgery*
٦-ما هو واقع إستعمال اجهزة مساندة القلب الميكانيكية ومستقبلها؟! وواقع ومستقبل عمليات زراعة القلب الطبيعي؟!
٧-ماذا تخبرنا عن العملية الأخيرة التي تمّ خلالها زراعة “قلب خنزير” عند مريض يعاني من قصور في عضلة القلب وهل تعتقد ان ذلك سيتم تطبيقه في البرازيل قريبًا وما هو مستقبل هكذا عمليات عندكم؟!
وهل سمحت البرازيل بنقل القلب من “الأشخاص المتوفين بعد حصول توقف في القلب عندهم” After “cardiac arrest” لزرعها عند اشخاص بحاجة الى عمليات زراعة قلب؟!
واليكم الإجابات التي وافانا بها تفصيليًا الدكتور فرنجية مع العلم انه حاول بكل ما بوسعه التكلّم باللغة العربية والإجابة قدر الممكن على اسئلتي التي كانت تحتاج لوقت ولبحث طويل. ورغم ذلك وجدت ان التجربة البرازيلية رائدة في هذا المجال ومن المهم نقلها لكي يطّلع عليها كل مواطن عربي ولبناني لمعرفة ـهمية إيلاء الصحة القسم الأساسي من ميزانيات الدول التي تحترم شعوبها واهمية وضع قوانين وتشريعات تحمي المواطنين ولا تتركهم لقدرهم كما يحدث اليوم في لبنان من إنهيار كل القطاع الصحي والإستشفائي وفقدان أدوية الأمراض السرطانية والتلاعب الوحشي بكل انواع الأدوية الأخرى وإرتفاع اسعارها بشكلٍ جنوني وبيعها في السوق السوداء او تهريبها، وترك الفقراء والمعوزين والمحتاجين لقدرهم المحتوم وللبحث عن حبة دواء من هنا وهناك؟!:
وقد أجريت عند إعادة صياغة الموضوع إضافات مهمةً من واقع تجربتي وإحتكاكي الدائم بالزملاء البرازيليين في مُؤتمرات طبية عالمية في أميركا اللاتينية أو في أميركا الشمالية أو في أوروبا ومن خلال المثابرة على متابعة آخر الأبحاث في هذا المجال.
١-لمحة سريعة عن السيرة الذاتية للدكتور أسعد فرنجية:
هو من مواليد سان بولو سنه ١٩٦١، أنهى دراسته الثانوية في لبنان، وإبّان الحرب الأهلية عاد الى ساو بولو سنة ١٩٨٠ ولا يزال الى يومنا هذا، ليتخرج من إحدى جامعاتها طبيبًا مُختصًا بأمراض القلب الشرايين. كذلك ويختصّ بالبرامج المعلوماتية، وبعض البرامج السياسية والتخطيطية الخاصة بالصحة، بعد تخرجه، تدرب على يدّ شخصيات برازيلية كثيره ولامعة جدًا، من أهمها استاذ زاربيني (Prof. Euryclides de Jesus *Zerbini*)، والطبيب اللبناني اديب جعيتاني (Prof. Adib *Jatene*) الذي كان وزيرًا للصحة العامة في البرازيل في عدّة وزارات. كذلك وعلى يدّ اشهر جراح قلب في البرازيل، وهو الدكتور “ادواردو دو سوزا” (Prof. Dr. José *Eduardo* Moraes Rego (*Sousa الذي يختصّ بعلاج امراض القلب والشرايين بالطرق التدخلية اي بواسطة بالتمييل. وقد ساعده هذا التدرب بنوعية الدروس التي استلهمها منهم وخاصة من الناحية الاجتماعية بالتمرّس على قضية مهمة جدًا، وهي اعطاء الاهمية للمريض وليس فقط للعلاج.
٢-الواقع الجغرافي وتوزيع المراكز الصحية في البرازيل:
من المعروف للجميع ان البرازيل دولة شاسعة جدًا من حيث المساحة، وهي تتقسّم الى عدة مقاطعات او ولايات كبيرة جدًا، أصغرها ولاية “سيرجيبي” التي تبلغ مساحتها ضعف مساحة لبنان، ويسكن في البرازيل اكثر من ٢٠٠ مليون نسمة، اما من حيث الصحة في البرازيل، فإن ٨٠٪من سكان البرازيل هم يستفيدون من القطاع العام الذي هو من مسؤولية الدولة.
ويُشكّل القطاع الخاص فقط ٢٠٪، اي ان يخضع لإدارة شركات خاصة وتدفع فاتورة التأمين فيه شركات التأمين. وأهم مراكز جراحة القب هي في العاصمة ساو باولو. يليها طبعًا مُدن ريو دي جينيرو، وبارانا وعواصم الولايات المهمة. والتقدّم الطبي موجود في عواصم الولايات بأكملها.
٣- كيف تطوّرت جراحة القلب في البرازيل:
بدأت جراحة القلب في البرازيل في ستينيات القرن الماضي بجراحة صمامات القلب. ثم بدأت جراحه الشرايين التاجية للقلب في السبعينات. وكان الفضل الكبير في تطويرها للدكتور زاربيني والدكتور اديب جعيتاني اللذين كانا يملكان مركزًا في المصح السوري، وهو اكبر المستشفيات في البرازيل ويحتل المركز الاول في البرازيل، هو مستشفى خاص لجمعية النساء السوريين. وقد تطوّرت جراحه القلب والشرايين لوجودها الكبير في المدن وخاصة في ساو بولو.، ففيها كان يُوجد ثلاث مؤسسات كبيرة لجراحة القلب. وقد بدأت بهذه الجراحة، وكانت تقوم بنحو ٢٠٠ عمليه جراحية مقارنة بالولايات المتحدة حيث كان يجري في كل مركز او ولاية فيها نحو١٠ الى ٢٠ عمليه خلال شهر في تلك الفترة. هذا ما جعل البرازيل تتقدّم سريعًا في امراض القلب من حيث العلاج والتمرين والنتائج والتجديد لأن البرازيل لها دور كبير في تطوير الإبتكارات والتقنيات الجديدة لعلاج أمراض القلب. والكثير من الأطباء الذين تخرّجوا على يد الأطباء القدامى الذين ذكرهم د. فرنجية كانوا لديهم الخبرة الواسعة وتوزّعوا في جميع انحاء البرازيل فأصبحت كل العواصم مشهورة بجراحة القلب. واصبحت كمية العمليات التي تجرى في البرازيل تبلغ اكثر من ١١٠ الاف عملية في السنة الواحدة نسبة إلى الولايات المتحدة الاميركية التي كانت تقام فيها اعداد اقلّ من العمليات.
ويبلغ عدد اطباء القلب الاختصاصيين الموجود في الجمعية البرازيلية لجارحة القلب والشرايين حوالي ١٢٠٠ طبيبًا، بينما عدد اطباء القلب في جميع انحاء البرازيل يبلغ اكثر من نصف مليون طبيبًا. ومع إزدياد عدد الاطباء المُتمرّسين في البلد واهمية كثرة المراكز المختصة تُصبح النوعية الطبية افضل. و لذلك تطوّرت البرازيل بسرعة بسبب وجود تجمّع لهذه النوعية في عدة مستشفيات، قليل في البداية، وتوسّع فيما بعد ليشمل كل الولايات البرازيلية. فالمستشفى الذي يعمل فيه اكثر من جراح، تتحسّن فيه النوعية الطبية بفضل تعاون الأطباء فيما بينهم وتوزيع الأدوار والتخصصية وتزداد فيه إمكانيات المراقبه والمحاسبة.
٤-تنظيم القطاع الصحي والدوائي في البرازيل:
أما بالنسبة لتنظيم القطاع الصحي في البرازيل، فله اهمية كبيرة في القوانين وفي الدستور البرازيلي. وقد صرفوا الكثير من الأموال لتنظيمه وتطويره ولكي يحصلوا على نتائج مهمة في موضوع الصحة. ويذكر ان نحو ٢٥٪ من الميزانية الفدرالية او في الولاية او البلدية تُدفع للصحة. وهذا ما يعطي قيمة مهمة للصحة اكثر هناك. وفي البرزايل هيكلية للصحة، اي ان هناك امور صحية خفيفة كاللقاحات الامراض السهلة العلاج وكذلك امراض القلب والشرايين والأمراض المزمنة وكل الأمراض المستعصية فهي مُغطاة من قُبل وزارة الصحة البرازيلية وكل المؤسسات التي تتبع لها، وطبعًا جراحو القلب هي من الأمراض الصعبة التي تغطي الدولة كلفتها، وهذا التوزيع جعل لكل ولاية مراكزًا مُختصة. وهذا التوزيع اخذ ٢٠ عامًا من التنظيم والعمل الدؤوب. ولم ينتظم بين ليلو وضحاها. ولكن الاساس موجود في الدستور الذي وضع قوانين خاصة بالصحة.
وهنا نُشير الى ان اصحاب القطاع الخاص في البرازيل تُحلّ امورهم الطبية بشكلً اسرع من القطاع العام لأن شركات التأمين هي التي تتكّفل بدفع فاتورة الطبابة والإستشفاء. بينما بالنسبه للقطاع العام فهناك بعض الوقت من الإنتظار عند المرضى الذين ينتظرون قليلًا لكي يحصلوا على عملياتهم. و قد يصل هذا الإنتظار احيانًا الى ستة اشهر وذلك لكثره السكان الذين يستفيدون او ينتمون للقطاع العام.
اما بالنسبة لقطاع الأدوية في البرازيل فقد اخذت البرازيل استراتيجية صناعة الدواء وطنيًا. فهم يأتون بالمواد الخام من الخارج وتُصنع معظم الأدوية في داخل البلاد. والأدوية الوطنية البرازيلية منخفضة الثمن بالنسبه للأدوية المستوردة. لكن البرازيل قد طبقت “برنامج الصيدلية الشعبية”، حيث تُوزّع الادوية الأساسية على كافة الصيدليات في البلاد وهي تُوزّع على كل المواطنين بالمجان دون اي مقابل. وطبعًا فإنّ الدولة هي التي تُغطّي سعر الدواء وخاصة أدوية السكري والضغط والغدد، ومُسكّنات الأوجاع، وأدوية الالتهابات وغيرها. لذلك فإن معظم الأدوية التي هي كثيره الاستعمال لدى ٨٠٪ من السكان مكفولة ومؤمنة مجانًا من الدولة. وهذا كله يُطبّق بفضل الإنتخابات، حيث ان كل التحسينات الطبية وسرعة العمليات تجرى قبل حدوث الانتخابات بهدف تحقيق مكاسب سياسية والسعي لربح الإنتخابات.حتى ان كل اللقاحات ومنذ الولادة وحتى البلوغ فهي مُقدّمة بالمجان من الدولة البرازيلية، وهذا ما يساعد في تغيير المجتمع وتحسين نمط حياته وفي الوقاية من مختلف الأمراض عنده.
٥- واقع طبّ وجراحة القلب حاليًا:
بالعودة الى طب وجراحة القلب، فإن جراحة الجسور الأبهرية التاجية لعلاج مرض تصلّب الشرايين للقلب فهي الأكثر طلبًا ورواجًا في البرازيل كما في مثيلاتها من الدول المتقدمة في هذا المجال.
ويقوم الجراحون البرازيليين بإجراء مختلف انواع الجراحات الأقلّ غزوًا وتغلغلًا (Minimally Invasive (Surgery, بهدف علاج وترميم كافة انواع الصمامات خاصة الأبهر والتاجي وثلاثي الشرفات. وهناك تقدّم كبير في هذه العمليات نسبة للإمكانيات المادية الموجودة، الأطباء الاخصائيين
والمراكز المتطورة الموجودة خاصة في المدن الكبرى.
ويُشارك الأطباء في البرازيل في تطوير وتجربة معظم الإبتكارات التي يتمّ محاولة وضعها لعلاج كافة انواع المشاكل والعلاجات التي تهتم بعلاج الصمام الأبهر والتاجي وغيرها من التقنيات الجديدة، وذلك للسهولة النسبية لإجراء مثل هذا تجارب هناك. لناحية عدم وجود عقبات قانونية كبيرة امام ذلك ( كما في الأرجنتين ايضًا). كذلك وكان الأطباء البرازيليين والأرجنتين اول من قام بتجارب سريرية واسعة لمقارنة الجراحة القلبية مع تقنيات العلاج بواسطة الطب التدخّلي للقلب عند المرضى المصابين بمرض السكري. والتي اظهرت ان مرضى السكري يستفيدون بشكل افضل من الجراحة مقارنة بالعلاج بواسطة الطرق التدخلية.
واضاف د. فرنجية انه يعمل شخصيًا على تطوير علاج بواسطة “الليزر بهدف تقوية عضلة القلب وهي تقنيات سأتحدّث عن طريقة عملها والهدف منها في مقالات مقبلة.
٦-جراحة زراعة القلب:
اما بالنسبة لعمليات زراعة القلب في البرازيل، فهي موجودة ايضًا بكثرة لوجود الكثير من المراكز المُهمة والمُهتمّة بهكذا برامج لزراعة القلب. كذلك ان القوانين المراعية للإجراءات والطوائف والمعتقدات والفرق الدينية الموجودة هناك تسمح بعمليات التبرّع بالأعضاء.
ولكن هناك صعوبات كبيرة في تنظيم عمليات نقل الأعضاء هناك بسبب المسافات الشاسعة الموجودة في البلاد ولأن القلب لا يتحمّل خلال عملية النقل اكثر من أربع ساعات خارج الجسم مما قد يُعرّضه للتلف وعلمًا ان هناك فرق عالمية بريطانية واسترالية تعمل على طُرق لترك القلب نابض خلال عملية النقل مع ترويته بواسطة جهاز خاص اثبت فعالية كبيرة في إطالة مدة فترة النقل وفي المحافظة على القلب المتقول للمريض الذي سيتلقّاه. وبالعودة الى زراعة القلب، فهي طبعًا من العمليات المُكلفه جدًا، و بحاجه الى تنسيق كبير علي كل الأرضي البرازيلية.
يذكر ان كل انسان يتواجد على الاراضي البرازيلية يحقّ له الطبّ المجاني على حساب الدولة البرازيلية. وكذلك الأمر بالنسبة لعمليات زراعة الأعضاء خاصة الكلى والبنكرياس والكبد، فالمعاملة متساوية بحسب القواتين بين المغترب او اللاجئ المُقيم على الأراضي البرازيلية والمواطن البرازيلي.
اما واقع استعمال الأجهزة الميكانيكية لمسانده عضلة القلب في حال وجود قصور في عمل القلب، قد تطوّرت كثيرًا في البرازيل.
وفي هذا السياق هناك تطورًا كبيرًا من ناحية اكتشاف الادوية التي تُسهّل او تُحارب المناعة ضد الامراض وهذا ما استفادت منه كثيرًا تقنيات زراعة القلب.
اما في موضوع زراعة القلب من “مريض متوفي طازجًا” بسبب “توقّف القلب” الناتج عن هبوط الضغط الشديد وغيره من الأسباب، اي “عمليات إستخراج القلب من الجثث” ونقلها بسرعة فائقة لزراعتها عند المرضى المُحتاجين لها، فإن القوانين البرازيلية لا تمنع ذلك، ولكن ليس لدينا فكرة دقيقة ما اذا كانت بعض الفرق البرازيلية بممارسة هذه التقنية ما هو الحال حاليًا في بريطانيا واستراليا ونيوزيلاندا.
اما في موضوع زراعة قلب الخنزير عند الإنسان وهي تقنية في تطوّر سريع هذه الأيام في الولايات المتحدة الأميركبة، حيث أُجريَ منذ بداية السنة وحتى اليوم ثلاث عمليات من هذا النوع على الأقل). فنخن نعرف ان الصمامات البيولوجية المُستعملة منذ فترة طويلة عند الإنسان تحتوي على مكونات حيوانية: من الثيران او من من الخنزير لأن الخنزير هو الأقرب مناعيًا الى الانسان.
ولذلك نتوقّع ان تكون هذه التقنيات واعدة وان تجري لاحقًا في البرازيل بعد إزالة آخر العوائق التي تمنع تعميمها عالميًا. والاهم من كل ذلك ان هناك جمعيات علمية كثيرة وهيئات رقابية مختلفة تُراقب عمليه التطور والتقدم في هذا المجال، لذلك هناك بعض النتائج والتوصيات والبروتوكولات العلاجية التي لا تصدر بسرعه بسبب دراستها وتطبيقها في اماكن عدة.
٧-تركيز الحكومات البرازيلية المُتتالية على اهمية تطوير وسائل التشخيص وعلى الوقاية الأوّلية والثانوية من امراض القلب والشرايين:
هناك تركيز على تطوير وسائل وطرق وتقنيات تشخيص أمراض القلب والشرايين. وهذا ما ساهم بشكلً كبير عندهم في الكشف المُبكر عن أمراض القلب المختلفة ومرض تصلّب الشرايين، وكذلك لحالات قصور القلب ولوضع إستراتيجيات علاجها قبل فوات الأوان وفي أوقات مُبكرة. وهي لذلك ذات أهمية كبيره كما هو مُعتمد في معظم الدول ذات الإمكانيات الإقتصادية الكبيرة، فكلما كان التشخيص مُبكرًا كلما كان العلاج أسهل والنتيجه افضل.
ولا تزال عملية جراحه القلب هي المرحلة الأخيرة المعتمدة في البرازيل بعد إستنفاذ كل الترسانة العلاجية الأخرى المتوفرة. وهي الخطوه الأكبر والأهم في علاج مشاكل شرايين القلب على انواعها وكذلك مشاكل قلبية اخرى.
ولكن القوانين البرازيلية تُساعد كثيرًا في تأخير الوصول الى عمليات القلب، فالتدخين ممنوع بشكلٍ متشدّد في الأماكن العامه وحتى في البيوت حيث عليه قيود كبيرة. وهناك توعية قوية من إجل إعتماد نمط حياة صحي ومتابعة وممارسة جميع انواع الرياضة والانتباه لنوعية الطعام والنظام الغذائي الصحي.
والتوقعات ان يكون هناك ادوية وعلاجات جديدة، اخيرًا هناك فرق عمل كثيرة متخصصه بالقلب تعالج المرضى قبل وصولهم الى المستشفى وقبل تدهور حالاتهم والوصول الى مراكز الطبابة وغرف العمليات، وخاصة في سيارات الاسعاف وهذا له دور، كبير في تخفيف نسبة الوفيات ايضًا والبرازيل دفعت أموال طائلة من أجل تأهيل وتنظيم هكذا جهاز.
لمن فاتته متابعة الأجزاء السابقة:
- واقع الجراحات القلبية في لبنان والعالم في العام 2022 (1)
- واقع الجراحات القلبية في لبنان والعالم في العام 2022 (2)
- واقع الجراحات القلبية في لبنان والعالم في العام 2022 (3)
- واقع الجراحات القلبية(4) :جراحة الشرايين التاجية للقلب هي الأكثر رواجًا وأهميةً!
- واقع الجراحات القلبية (5) : التجربة الفرنسية بين الواقع الحالي والمستقبل!؟
- واقع الجراحات القلبية (6) : التجربة الفرنسية بين الواقع الحالي والمستقبل!؟
- واقع الجراحات القلبية (7) : قصة طبيب القلب الفرنسي الذي أنقذ حياة مليون ونصف شخص!؟
- واقع جراحات القلب(8) : آلان كريبيه الطبيب الذي أنقذ حياة مليون ونصف شخص!؟
- واقع جراحات القلب (9) مقاربة لما يحصل في الولايات المتحدة الأميركية من خلال متابعة تجربة كليفلاند كلينك
- واقع جراحات القلب (10) : مقاربة لما يحصل في أميركا من خلال تجربة كليفلاند كلينيك
- واقع جراحات القلب (11) : أهم الخصوصيات والإبداعات الألمانية في عالم جراحة القلب!؟
- واقع جراحات القلب (12) :الواقع الحالي وأهم الخصوصيات والإبداعات الألمانية في عالم جراحة القلب!؟
- واقع جراحات القلب (13) : التجربة الرائدة في “مركز لايبزيغ” لطب وجراحة القلب!؟
